Landessozialgericht entscheidet erstmals zur Preisermittlung bei digitalen Gesundheitsanwendungen

Urteil vom 20. Februar 2025, Az. L 4 KR 196/23 KL: Der 4. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg hat in erster Instanz zur Preisermittlung bei digitalen Gesundheitsanwendungen entschieden. Dieses Urteil stellt zugleich die erste Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg zu dieser Frage dar.

Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA), z.B. Software oder Apps zur Behandlung von Depressionen oder chronischen Schmerzen, wurden als neue Leistungsart 2019 in das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) aufgenommen. Nach der gesetzlichen Konzeption entscheidet das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) über die Aufnahme einer DiGA in das DiGA-Verzeichnis (quasi eine Zulassung). Anschließend verhandelt der DiGA-Hersteller mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) über den Vergütungsbetrag (Preis). Kommt es hier zu keiner Einigung, entscheidet die hierfür gebildete Schiedsstelle.

Im konkreten Fall ging es um eine DiGA zur Behandlung der Adipositas (Fettleibigkeit). Die Schiedsstelle hatte einen Vergütungsbetrag von 218 Euro für eine Anwendungsdauer von 90 Tagen festgesetzt. Dagegen wandte sich die Herstellerin der DiGA u.a. mit dem Einwand, nur mit einem höheren Preis sei sie wirtschaftlich überlebensfähig.

Das Landessozialgericht hat die Klage der Herstellerin weitgehend abgewiesen. Der Schiedsspruch war im Wesentlichen durch den weitreichenden Entscheidungsspielraum der Schiedsstelle gedeckt. Ihm ist zumindest andeutungsweise eine Begründung zu entnehmen. Dies genügt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu anderen Schiedsverfahren im SGB V. Dass die Schiedsstelle – ohne hierzu verpflichtet zu sein – Rechenschritte zur Herleitung des o.g. Betrags offengelegt hat, ging nicht zu ihren Lasten, selbst wenn ihre zugrunde liegenden Annahmen nicht immer zutreffend gewesen sein sollten. Ohne Bedeutung war, ob der Vergütungsbetrag die Herstellerin – wie von ihr vorgetragen – in  eine schwere wirtschaftliche Krise führte.

Die Klage hatte nur für einen Zeitraum Erfolg, in dem die DiGA nur zur Erprobung in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen war. Soweit die Schiedsstelle für diesen Zeitraum einen Betrag von ca. 185 Euro festsetzte, hat das Landessozialgericht den Schiedsspruch aufgehoben und die Schiedsstelle zur erneuten Entscheidung  verpflichtet. Denn in diesem Punkt legte sie einen unzutreffenden Sachverhalt zugrunde.

Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Der Senat hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Die schriftliche Begründung der Entscheidung liegt noch nicht vor. Sie wird demnächst als Anhang zu dieser Pressemitteilung auf der Internetseite des Landessozialgerichts veröffentlicht.

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